Revue Cochrane - Version publiée en août 2025
Traitements médicamenteux systémiques du psoriasis chronique en plaques : une méta‐analyse en réseau
https://doi.org/10.1002/14651858.CD011535.pub7
Rationnel de l'étude
Le psoriasis est dû à un dérèglement immunitaire à manifestations cutanées, articulaires, ou les deux, et qui a une incidence majeure sur la qualité de vie. Bien qu'il n'existe actuellement aucun remède contre le psoriasis, diverses stratégies thérapeutiques permettent de contrôler durablement les signes et les symptômes de la maladie. Malgré la disponibilité de multiples traitements, leur efficacité et leur profil de tolérance relatifs restent incertains en raison du nombre limité de comparaisons directes. Nous avons réalisé une méta‐analyse en réseau afin de comparer de manière exhaustive les traitements systémiques.
Objectifs
Comparer les bénéfices et les risques des agents systémiques non ciblés, des agents synthétiques ciblés et des traitements biologiques ciblés pour les personnes atteintes de psoriasis modéré à sévère, à l'aide d'une méta‐analyse en réseau, et classer ces traitements en fonction de leurs bénéfices et de leurs risques.Pour cette mise à jour de la revue systématique dynamique, nous avons actualisé nos recherches tous les mois jusqu'en juillet 2024, dans les bases de données et registres d'essais suivants : CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov et ICTRP (Plateforme internationale de registres d'essais cliniques) de l’OMS.
Stratégie de recherche documentaire
Pour cette mise à jour de la revue systématique dynamique, nous avons actualisé nos recherches tous les mois jusqu'en juillet 2024, dans les bases de données et registres d'essais suivants : CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov et ICTRP (Plateforme internationale de registres d'essais cliniques) de l’OMS.
Critères d'éligibilité
Les essais contrôlés randomisés de traitements pharmacologiques systémiques chez des adultes de plus de 18 ans, atteints de psoriasis en plaques modéré à sévère, à n'importe quel stade du traitement, par rapport à un placebo ou à un autre agent actif, indépendamment de la dose et de la durée.
Critères de jugement
Les critères de jugement critiques étaient la proportion de participants ayant obtenu une disparition complète ou quasi complète des plaques, c'est‐à‐dire un indice de surface et de sévérité du psoriasis (Psoriasis Area and Severity Index, PASI) d'au moins 90 et la proportion de participants ayant présenté des événements indésirables graves (EIG) lors de la phase d'induction (8 à 24 semaines après la randomisation).
Risque de biais
Nous avons utilisé l'outil RoB 2 de Cochrane.
Méthodes de synthèse
La sélection des études, l'extraction des données, l'évaluation du risque de biais et l'analyse ont été effectuées en double. Nous avons synthétisé les données à l'aide d’une méta‐analyses par paires et une méta‐analyses en réseau pour comparer les traitements et les classer en fonction de leur efficacité (score PASI 90) et de leur tolérance (inverse des EIG).
Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes de la méta‐analyse en réseau pour les deux critères de jugement critiques et toutes les comparaisons à l'aide de l’outil CINeMA, comme étant très faible, faible, modéré ou élevé. Nous avons communiqué avec les auteurs des études lorsque les données étaient imprécises ou manquantes.
Nous avons utilisé la surface sous la courbe des probabilités de rang cumulées (SUCRA) pour déduire la hiérarchie des traitements sur une échelle de 0 % (le pire en matière d’efficacité ou de tolérance) à 100 % (le meilleur en matière d’efficacité ou de tolérance).
Études incluses
Cette mise à jour inclut 26 nouvelles études, ce qui porte le nombre total d'études incluses à 204 et le nombre de participants randomisés à 67 889 (67 % d'hommes), principalement recrutés dans des hôpitaux. L'âge moyen était de 44,4 ans et le score PASI moyen à l'inclusion était de 20,5 (intervalle : 9,5 à 40). La plupart des études étaient contrôlées par placebo (56 %). Nous avons évalué 26 traitements. La plupart des essais (171) étaient multicentriques (2 à 231 centres).
La plupart des études (157/204) ont déclaré un financement par une société pharmaceutique et 27 études n'ont pas indiqué de source de financement.
Synthèse des résultats
La méta‐analyse en réseau, au niveau de la classe thérapeutique, a montré que toutes les interventions présentaient une proportion plus élevée de participants atteignant le PASI 90, par rapport au placebo. Le traitement anti‐interleukine 17 (IL‐17) a montré une proportion plus élevée de participants atteignant le PASI 90 par rapport à toutes les interventions. Les traitements biologiques anti IL‐17, anti IL‐12/23, anti IL‐23 et anti‐facteur de nécrose tumorale (TNF) alpha ont montré une proportion plus élevée de participants atteignant le PASI 90, comparativement aux agents systémiques non ciblés et aux agents systémiques ciblés.
Pour atteindre le PASI 90, les médicaments les plus efficaces par rapport au placebo étaient (dans l'ordre du classement SUCRA) : infliximab (données probantes d’un niveau de confiance modéré), xéligékimab (données probantes d’un niveau de confiance modéré), bimékizumab (données probantes d'un niveau de confiance élevé), ixékizumab (données probantes d’un niveau de confiance modéré) et risankizumab (données probantes d’un niveau de confiance modéré). L'efficacité clinique de ces médicaments était similaire lorsqu'ils étaient comparés entre eux. Les données probantes indiquent une différence en faveur du bimékizumab, de l'ixékizumab et du risankizumab par rapport au sécukinumab, au brodalumab et au guselkumab en ce qui concerne l’atteinte du PASI 90. L'infliximab, les médicaments anti‐IL17 (bimékizumab, ixékizumab, sécukinumab, sonélokimab, brodalumab) et les médicaments anti‐IL23 (risankizumab et guselkumab) ont montré des données probantes indiquant une différence dans l’atteinte du PASI 90, comparativement à l'ustékinumab, au tildrakizumab, à trois agents anti‐TNF‐alpha (adalimumab, certolizumab et étanercept) et au deucravacitinib. L'ustékinumab était supérieur au certolizumab. L'adalimumab, le tildrakizumab et l'ustékinumab étaient supérieurs à l'étanercept, au deucravacitinib et à l'aprémilast. La ciclosporine et le méthotrexate étaient supérieurs à l'aprémilast pour atteindre le PASI 90.
Nous n'avons trouvé aucune donnée probante indiquant une différence quelconque entre l'une des interventions et le placebo en ce qui concerne le risque d'EIG. Néanmoins, les analyses des EIG reposaient sur un très faible nombre d'événements, avec des données probantes d’un niveau de confiance faible pour la plupart des comparaisons. Les résultats doivent donc être considérés avec prudence.
Pour le PASI 90, 31 % des études (51/165) présentaient un risque de biais élevé, 34 % (56 études) présentaient quelques préoccupations et 35 % (58) présentaient un risque faible. Pour les EIG, 57 % (94/169) des études présentaient un risque de biais élevé, 31 % (53 études) présentaient quelques préoccupations et 13 % (22 études) présentaient un risque faible.
Conclusions des auteurs
Notre revue montre que, par rapport au placebo, les agents biologiques infliximab, xéligékimab, bimékizumab, ixékizumab et risankizumab sont les traitements les plus efficaces pour atteindre un PASI 90 chez les personnes atteintes de psoriasis modéré à sévère, avec des données probantes d’un niveau de confiance élevé pour le bimékizumab, et des données probantes d’un niveau de confiance modéré pour l'infliximab, le xéligékimab, l'ixékizumab et le risankizumab.
Les données probantes de cette méta‐analyse en réseau sont limitées au traitement d'induction (critères mesurés de 8 à 24 semaines après la randomisation), et ne sont pas suffisantes pour évaluer les critères à plus long terme dans le cadre de cette maladie chronique. En outre, nous avons trouvé un faible nombre d'études pour certaines interventions, et le jeune âge (moyenne de 44,4 ans) et le degré élevé de gravité de la maladie (PASI 20,5 à l'inclusion) pourraient ne pas être typiques des personnes observées dans la pratique clinique quotidienne.
Il est nécessaire de réaliser davantage d'essais randomisés comparant directement les agents actifs ; il convient que ces essais incluent des analyses systématiques en sous‐groupes (sexe, âge, ethnicité, comorbidités, rhumatisme psoriasique). En vue de fournir des informations à long terme sur la tolérance des traitements inclus dans cette revue, une évaluation des études non randomisées est nécessaire.
Notre confiance dans les résultats des traitements systémiques non ciblés est limitée en raison de préoccupations concernant la conduite des études. D'autres recherches sont justifiées et pourraient modifier ces résultats.
Note rédactionnelle
il s'agit d'une revue systématique dynamique. Les revues systématiques dynamiques offrent une nouvelle approche de la mise à jour des revues, selon laquelle la revue est continuellement mise à jour, grâce à l’intégration de nouvelles données probantes applicables dès quelles sont disponibles. Veuillez consulter la base de données Cochrane des revues systématiques pour connaître l'état actuel de cette revue.
Financement
Cette revue Cochrane a obtenu un financement de la Société Française de Dermatologie et du Ministère français de la Santé
Enregistrement
La version précédente de cette revue systématique dynamique est disponible via la ressource DOI 10.1002/14651858.CD011535.pub6.
Résumé simplifié
Quels médicaments, pris par voie orale ou injectés, sont les plus efficaces pour traiter le psoriasis en plaques (une affection cutanée caractérisée par des plaques surélevées) ?
Principaux messages
- Après six mois de traitement, les médicaments appelés « produits biologiques » semblent être les plus efficaces pour faire disparaître les plaques de psoriasis surélevées sur la peau.
- Des études plus longues sont nécessaires pour évaluer les bénéfices et les éventuels effets indésirables d'un traitement plus long avec des médicaments administrés par injection ou voie orale pour traiter le psoriasis.
- D'autres études sont nécessaires pour comparer directement ces types de médicaments entre eux.
Qu'est‐ce que le psoriasis ?
Le système immunitaire empêche les germes et autres substances étrangères de pénétrer dans l'organisme et détruit ceux qui y pénètrent. Le psoriasis est une maladie immunitaire dans laquelle le système immunitaire ne fonctionne pas comme il le devrait. Le psoriasis affecte la peau et, parfois, les articulations. Il accélère la production de nouvelles cellules cutanées, qui s'accumulent et forment des plaques surélevées sur la peau. Les plaques peuvent être squameuses, écailleuses, provoquer des démangeaisons et des rougeurs sur les peaux blanches et des taches plus sombres sur les peaux foncées. Le psoriasis en plaques est la forme la plus courante de psoriasis.
Comment traite‐t‐on le psoriasis ?
Les traitements dépendent de la gravité des symptômes. Environ une à deux personnes sur dix souffrant de psoriasis modéré ou sévère devront prendre des médicaments agissant sur le système immunitaire en vue de maîtriser la maladie. Ces médicaments sont des traitements dits systémiques car ils agissent sur l'ensemble du corps. Ils sont généralement pris par voie orale ou injectés.
Pourquoi avons‐nous réalisé cette revue Cochrane ?
There are three different types of systemic medicines to treat psoriasis:
- « Produits biologiques » : des protéines, telles que les anticorps, qui ciblent les interleukines et les cytokines (éléments du système immunitaire qui influent sur le comportement des cellules).
- Traitements ciblés synthétiques : médicaments fabriqués, qui affectent les cellules immunitaires (par exemple, l'aprémilast).
- Médicaments non ciblés : médicaments utilisés depuis longtemps pour traiter le psoriasis, tels que le méthotrexate, la ciclosporine et les rétinoïdes.
Nous avons voulu comprendre les bénéfices et les effets indésirables potentiels de la prise de médicaments systémiques pour traiter le psoriasis, et observer si certains médicaments sont plus efficaces que d'autres.
Comment avons‐nous procédé ?
Nous avons recherché des études ayant testé des médicaments systémiques sur des adultes atteints de psoriasis en plaques modéré à sévère.
Qu’avons‐nous trouvé ?
Nous avons trouvé 204 études, dont 26 nouvelles études depuis notre dernière recherche en juillet 2024. Les études ont testé 26 médicaments différents, ont inclus 67 889 adultes atteints de psoriasis (âge moyen de 44,4 ans) et ont duré de deux à six mois. Sur les 177 études qui ont indiqué leur source de financement, 157 ont été financées par des sociétés pharmaceutiques. Par ailleurs, 27 études n'ont pas indiqué de source de financement.
La plupart des études ont comparé le médicament systémique à un placebo (c’est‐à‐dire un traitement inactif qui ne contient pas de médicament mais qui semble identique au médicament testé). Elles ont utilisé une échelle de mesure commune appelée Psoriasis Area and Severity Index (indice de surface et de gravité du psoriasis) pour comparer la capacité de chaque médicament à éliminer les plaques de psoriasis de la peau, avec un objectif d’amélioration de 90 %. Peu d'études se sont intéressées au bien‐être des personnes
Nous avons comparé tous les médicaments entre eux.
Quels sont les principaux résultats de notre revue ?
Tous les médicaments testés se sont révélés plus efficaces qu'un placebo pour traiter le psoriasis, dans le cadre d’une amélioration de 90 % conformément à l'indice de surface et de gravité du psoriasis.
Les médicaments biologiques (qui ciblent des molécules appelées interleukines 17, 23, 12/23 et la cytokine TNF‐alpha) ont mieux traité le psoriasis que les traitements ciblés synthétiques et les médicaments non ciblés.
Par rapport au placebo, cinq médicaments biologiques ont donné les meilleurs résultats pour le traitement du psoriasis, avec peu de différences entre eux :
- l'infliximab (ciblant le TNF‐alpha) ;
- l'ixékizumab, le bimékizumab, le xéligékimab (ciblant l'interleukine‐17) ; et
- le risankizumab (ciblant l'interleukine‐23).
Nous n'avons pas trouvé de données probantes indiquant une différence dans le nombre d'événements indésirables graves pour tous les médicaments systémiques testés, par rapport à un placebo. Toutefois, les études n'ont pas toujours rapporté des effets néfastes, tels que des événements indésirables graves. Nous n'avons donc pas de certitude à ce sujet.
Limites des données probantes
Nous avons constaté que, par rapport au placebo, les produits biologiques infliximab, xéligékimab, bimékizumab, ixékizumab et risankizumab étaient les traitements les plus efficaces pour obtenir une amélioration de 90 % de l'indice de surface et de gravité du psoriasis chez les personnes atteintes d'un psoriasis modéré à sévère. Nous sommes confiants dans nos résultats pour le bimékizumab, et modérément confiants dans nos résultats pour l'infliximab, l'ixékizumab, le xéligékimab et le risankizumab.
Nous sommes moins confiants dans nos résultats en ce qui concerne les événements indésirables graves, en raison du faible nombre d’événements signalés.
Nous sommes également moins confiants dans les résultats relatifs aux médicaments non ciblés, en raison de préoccupations concernant la façon dont certaines études ont été menées. Des recherches supplémentaires sont susceptibles de modifier ces résultats.
Nous n'avons pas trouvé beaucoup d'études pour certains des 26 médicaments inclus dans notre revue. Les participants aux études étaient souvent atteints d'un psoriasis sévère au début de l'étude, de sorte que nos résultats pourraient ne pas être utiles aux personnes dont le psoriasis est moins sévère. Nos résultats ne concernent que le traitement par des médicaments systémiques pendant six mois au maximum.
Cette revue est‐elle à jour ?
Nous avons inclus des données probantes jusqu'en juillet 2024.
Note rédactionnelle : il s'agit d'une revue systématique dynamique. Les revues systématiques dynamiques offrent une nouvelle approche de la mise à jour des revues, selon laquelle la revue est continuellement mise à jour, grâce à l’intégration de nouvelles données probantes applicables dès quelles sont disponibles.